DODATEK OSŁONOWY W 2024 r.

WÓJT GMINY KLUCZEWSKO uprzejmie informuje, że od stycznia 2024 r. będzie można ubiegać się o wypłatę dodatku osłonowego.

Zadanie to będzie realizowane przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kluczewsku.

Aby otrzymać dodatek osłonowy należy złożyć wniosek o przyznanie dodatku osłonowego, w gminie właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej.

Poniżej publikujemy wzór wniosku.

Wnioski o przyznanie dodatku osłonowego będzie można składać osobiście w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej, bądź za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej- taki wniosek musi być opatrzony podpisem elektronicznym bądź uwierzytelniony profilem zaufanym.

Dodatek osłonowy przysługuje:

1) osobie w gospodarstwie domowym jednoosobowym, w którym wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu nie przekracza kwoty 2100 zł oraz osobie w gospodarstwie domowym wieloosobowym, w którym wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu nie przekracza kwoty 1500 zł na osobę;

2) osobie, o której mowa w pkt 1, w przypadku gdy wysokość jej przeciętnego miesięcznego dochodu na osobę przekracza kwotę, o której mowa w pkt 1, w wysokości różnicy między kwotą dodatku osłonowego a kwotą, o którą został przekroczony przeciętny miesięczny dochód na osobę.

W przypadku gdy ustalona wysokość dodatku osłonowego, jest niższa niż 20 zł, dodatek ten nie przysługuje.

Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym, ustalana będzie na podstawie dochodów osiągniętych w 2022 roku.

Dodatek osłonowy w 2024 roku będzie wynosił:

1) 228,8 zł dla gospodarstwa domowego jednoosobowego

2) 343,2 zł dla gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 3 osób

3) 486,2 zł dla gospodarstwa domowego składającego się z 4 do 5 osób

4) 657,8 zł dla gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 6 osób

Podwyższony dodatek osłonowy w 2024 roku będzie wynosił:

1) 286 zł dla gospodarstwa domowego jednoosobowego

2) 429 zł dla gospodarstwa domowego składającego się z 2 do 3 osób

3) 607,75 zł dla gospodarstwa domowego składającego się z 4 do 5 osób

4) 822,25zł dla gospodarstwa domowego składającego się z co najmniej 6 osób

Dodatek podwyższony przysługuje osobom opalającym domy węglem – zgłoszone do Centralnej Ewidencji Emisyjności Budynków.

Dodatek osłonowy będzie przysługiwał za okres od dnia 1 stycznia 2024r. do dnia 30 czerwca 2024r. i będzie wypłacany jednorazowo w terminie do dnia 30 czerwca 2024 r.

Wnioski o wypłatę dodatku osłonowego składa się do 30 kwietnia 2024r, wnioski złożone po dniu 30 kwietnia 2024 r. pozostawia się bez rozpoznania.

WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU OSŁONOWEGO

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU

OSŁONOWEGO¹⁾

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

¹⁾ Dodatek osłonowy wypłaca wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej składającej wniosek o wypłatę dodatku osłonowego.

CZĘŚĆ I

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”.

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona)

………………………………………………………………………….……………………………………….

02.Nazwisko

…………………………………………………………………………………….…………………………….

03.Obywatelstwo

…………………………………………………………………………………….…………………………….

04.Numer PESEL

 

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość¹⁾

……………………………………………………………………………………………………

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01.Gmina / dzielnica

……………………………………………………………………………………………………

Kod pocztowy

 

02.Miejscowość

……………………………………………………………………………………………………

03.Ulica

……………………………………………………………………………………………………

04.Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu³⁾ 07. Adres poczty elektronicznej³⁾

……………………………………………………………………………………………………

³⁾ Dane nieobowiązkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesłana informacja o wypłacie dodatku osłonowego.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA

DODATKU OSŁONOWEGO⁴⁾

01. Numer rachunku

 

02.Imię i nazwisko właściciela rachunku

……………………………………………………………………………………………………

⁴⁾ Należy wypełnić w przypadku chęci otrzymania dodatku osłonowego w formie przelewu na rachunek bankowy.

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób, z uwzględnieniem wnioskodawcy: …….)

Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 14 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku osłonowym (Dz. U. z 2023 r. poz. 759) w związku z art. 411 ust. 10j ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2022 r. poz. 2556, z późn. zm.) gospodarstwo domowe tworzy osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego samotnie zamieszkująca i gospodarująca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba składająca wniosek o przyznanie dodatku osłonowego oraz osoby z nią spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie z nią zamieszkujące i gospodarujące (gospodarstwo domowe wieloosobowe).

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą⁵⁾:

⁵⁾ W przypadku gdy oświadczenie dotyczy większej liczby członków gospodarstwa domowego niż 6 osób, należy dodać formularz obejmujący dane kolejnych członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko

……………………………………………………………………………………………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

……………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

 

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko

………………………………………………………………………………………………………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

……………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko

………………………………………………………………………………………………………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

……………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko

………………………………………………………………………………………………………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

…………………………………………………………………………………………………………………

2. Nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Imię (imiona)

……………………………………………………………………………………..………..………………

2. Nazwisko

……………………………………………………………………………………..……..…………………

03.Numer PESEL

 

04. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość⁶⁾

………………………………………………………………………………………………………

⁶⁾ Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL.

3. Informacja dotycząca źródeł ogrzewania na paliwo stałe²⁾

Głównym źródłem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z następujących źródeł: kocioł na paliwo stałe, kominek, koza,

ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia węglowa, piec kaflowy na paliwo stałe

– zasilane węglem lub paliwami węglopochodnymi, zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków, o której mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2021 r. poz. 554, z późn. zm.)³⁾.

4. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku 2022 opłacane były do⁹⁾:

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

brak10)

innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

9. Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź.

10. Należy zaznaczyć pole „brak”, w przypadku gdy ani za wnioskodawcę, ani za żadnego z członków jego gospodarstwa domowego nie były odprowadzane składki na ubezpieczenie zdrowotne.

5. Dane dotyczące dochodów¹¹⁾ członków gospodarstwa domowego

5.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w 2022 r. wyniosła: ……………,……zł

¹¹⁾ Dochodem gospodarstwa domowego po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób są: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2647, z późn. zm.) pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (organ ustala je na podstawie oświadczenia wnioskodawcy zawartego w części III wniosku), dochody z gospodarstwa rolnego (organ ustala je na podstawie wielkości gospodarstwa rolnego podanej przez wnioskodawcę w części IV wniosku), dochody z działalności opodatkowanej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.

5.2 W roku kalendarzowym 2022, wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

– osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

Tak

Nie

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy dodatkowo wypełnić oświadczenie o dochodzie wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części III wniosku)

– osiągnęli dochody z gospodarstwa rolnego

Tak

Nie

(w przypadku zaznaczenia „TAK” należy wypełnić oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wnioskodawcy lub członka/członków jego gospodarstwa domowego zawarte w części IV wniosku)

CZĘŚĆ II

OŚWIADCZENIA

 

Oświadczam, że:

• osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

• wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. ……………………………………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………………………………

3. …………………………………………………………………………………………………